Trismus

Yaşadığınız tablo büyük olasılıkla iatrojenik trismustur ve dental anesteziye bağlı, görece sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Mekanizması şudur: alt çenenin uyuşturulması için yapılan inferior alveolar sinir bloğu (IAN bloğu) sırasında anestezi iğnesi medial pterygoid adı verilen çiğneme kasının yakınından geçer. İğne kasın içinden geçerken küçük bir travma yaratabilir ya da kas içinde küçük bir hematom oluşabilir. Bu travma kasta refleks bir spazm tetikler ve ağız açıklığı kısıtlanır. Tablonun klasik özellikleri: anesteziden 2-5 gün sonra başlar (hemen değil), genellikle alt çenenin arka kısmında lokalize hassasiyet, ağız açıklığı tedrici azalır, 1-2 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Risk faktörleri: birden fazla anestezi denemesi yapılması, iğnenin yanlış pozisyonda yerleşmesi, hastanın anatomik varyasyonu, hekimin teknik tercihleri. Yaklaşımınız konservatif olmalıdır: ağrı kesici kullanımı (parasetamol ya da ibuprofen), yanak dış kısmına ılık nemli kompres (10-15 dakika, günde 3-4 kez); sıcak kas spazmını çözer ve kan akımını artırır, yumuşak gıda ile beslenme, hafif açma egzersizleri: 24 saat sonrasından itibaren zorlamadan başlanabilir; ağzı yavaşça açmaya çalışın, ağrı sınırına kadar gidin, durun, tekrarlayın. Bu egzersizleri günde birkaç kez 5-10 dakika yapın. Bazı hastalar üst üste konulan dil basacaklarıyla aktif egzersiz uygular: ağız aralarına bir dil basacağı yerleştirilir, tolere edebildiğinde bir tane daha eklenir, böylece açıklık tedrici artırılır. Stresi yönetin, çünkü kas spazmı stresle artar. Çoğu vaka 1-2 hafta içinde tamamen düzelir. Aşağıdaki durumlarda hekiminize tekrar başvurun: 2 haftadan uzun süredir devam ediyor, kötüleşiyor, ateş başladı, ağrı kesicilere yanıt vermeyen şiddetli ağrı, yüzde şişlik gelişiyor (apse şüphesi), açıklık gerçekten çok kısıtlı (tek parmak bile sığmıyor). Önleyici açıdan, eğer önceden bu tip bir reaksiyon yaşadıysanız bir sonraki dental işlemde hekiminize bilgi verin; alternatif anestezi yaklaşımları (artikain ile bukkal infiltrasyon gibi) düşünülebilir. Bu komplikasyon hekimin hatası ya da yanlış uygulamasından çok, anatomik bir sürpriz olabilir; genellikle herhangi bir kalıcı zarar bırakmaz ve tam düzelir.

Yaşadığınız tablo büyük olasılıkla akut TME kapalı kilididir (acute closed lock); TME diskinin normal pozisyonundan yer değiştirmesi sonucu oluşan bir durumdur. Mekanizması şu şekildedir: TME (temporomandibular eklem) iki kemik yüzeyi arasında küçük bir disk içerir; bu disk normalde kondil hareketine eşlik ederek pürüzsüz bir hareket sağlar. Disk normal pozisyonundan kayıp önde ya da yanda bir noktaya yerleştiğinde ve kondilin önüne engel olarak takılı kaldığında ağız açıklığı sınırlanır; hasta yaklaşık 25-30 mm açıklıktan ileri açamaz. Klasik tablo: öncesinde sıklıkla tıklama ya da ses öyküsü olabilir (önceden var olan disk yer değiştirmesi); aniden esneme, geğirme, büyük lokmayı ısırma sırasında "kilitlenme" hissi; ağız açıklığı belirli bir noktada takılır; ağrı genellikle eklem önünde (kulak önünde) lokalize; ağız açma sırasında çene etkilenen tarafa kayar (deviasyon); kilitlenmiş eklemde tıklama sesi yoktur (disk önde takılı kaldığı için). Acil müdahale yaklaşımı: panik yapmayın; tabloyu kötüleştirebilirsiniz, çenenizi zorla açmaya çalışmayın; hareket eklemi daha çok zedeleyebilir, sıcak nemli kompres uygulayın (kulak önüne, 15-20 dakika), parasetamol ya da ibuprofen alın, yumuşak gıda ile beslenmeyi sürdürün, 24 saat içinde diş hekimi ya da maksilofasiyal cerrahi başvurusu yapın. Diş hekiminin tedavi yaklaşımı: erken vakalarda manuel manipülasyon (redüksiyon) ile diskin yerine oturtulması mümkün olabilir; bu işlem ağız içi başparmaklarla mandibulanın aşağı ve geri yönlendirilmesiyle yapılır. Başarı oranı tablonun süresiyle ters orantılıdır: ne kadar erken müdahale, o kadar yüksek başarı. Manipülasyon sonrası TME splinti ya da gece plağı ile stabilizasyon önerilir. NSAID, kas gevşetici, fizik tedavi yaklaşımı, yumuşak diyet (en az 4-6 hafta) bütünleyici yaklaşımlardır. Manipülasyon başarısız olur ya da gecikmiş vaka ise konservatif yaklaşıma devam edilir; ağız açıklığı zaman içinde fizik tedavi ile artırılmaya çalışılır. İleri vakalarda artrosentez (eklem yıkama), ileri seçeneklerde artroskopi ya da açık cerrahi gündeme gelebilir. Önleyici yaklaşım: bruksizm öyküsü olan hastalarda gece plağı kullanımı disk yer değiştirmesini önler. Stresi yönetme, sert ve sakız tarzı yiyeceklerden kaçınma, ağzı çok geniş açan davranışların (örn. büyük ısırıklar) sınırlanması yardımcıdır. Doredent'te TME değerlendirmesi sonrası uygun eklem splinti önerisi yapılabilir; refrakter vakalar için maksilofasiyal cerrahi yönlendirmesi.

Evet, trismus tetanozun klasik ve sıklıkla erken bulgularından biridir. Aslında tetanozun eski adı olan "lockjaw" (çene kilidi) bu bulguya işaret eder; çiğneme kaslarındaki spazm ilk etkilenen sistemlerden olur. Tetanozun mekanizması şudur: Clostridium tetani bakterisi yarada üreyerek tetanospazmin adı verilen güçlü bir nörotoksin salgılar. Bu toksin sinir uçları yoluyla santral sinir sistemine ulaşır ve inhibitör nöronları bloke eder; sonuç olarak motor nöronlar sürekli aktive olur ve yaygın kas spazmı gelişir. Trismus genellikle ilk haftada görülen erken bulgudur; çünkü kafa sinirleri yakın olduğu için çiğneme kasları erken etkilenir. Tetanoz şüphesi için aşağıdaki özelliklerin kombinasyonu önemlidir. Klinik özellikler: bilateral, simetrik trismus (tek taraflı değil; tetanoz iki taraflı tutulum yapar), genellikle ağrısız (perikoronit ya da apse trismusundan farklı olarak), risus sardonicus: yüz kaslarında sürekli kasılma sonucu "sırıtma" benzeri sabit yüz mimiği, boyun sertliği (sürekli ekstansiyon halinde), opistotonus: sırt arkı şeklinde gerilme, tüm vücut kas spazmları (zaman içinde gelişir), uyaranlara aşırı yanıt (ses, ışık, dokunma kas spazmlarını tetikler), refleksler artmış, terleme, taşikardi, ateş. Risk faktörleri: son 10 yıl içinde tetanoz aşısı yapılmamış olması (en kritik), kirli yara öyküsü 5-15 gün önce: toprak, paslı metal (paslı çivi en klasik), hayvan ısırığı, derin delici yaralar, anaerobik koşullarda iyileşen yaralar. Bazı vakalarda yara çoktan iyileşmiş olabilir ya da hastanın hatırladığı küçük bir kesik yeterli olabilir. Türkiye'de tetanoz yaygın aşılama nedeniyle nadirdir ama tamamen elimine edilmemiştir; özellikle aşı eksiği olan ileri yaş bireyler, göçmen popülasyonlar ve kırsal alanda çalışanlar risk altındadır. Tetanoz şüphesinde ne yapmalı: derhal 112 arayın ya da en yakın acil servise başvurun, gecikmek hayati tehlikedir. Tetanoz tanısı klinik tanıdır; spesifik laboratuvar testi yoktur. Şüphe varsa tedavi başlatılır. Tedavi yoğun bakım koşullarında yapılır: tetanoz immünglobulini (TIG) — toksini nötralize eder; antibiyotik (metronidazol genellikle ilk seçim) — bakteriyi öldürür; aşı (tetanoz toksoidi) — uzun vadeli koruma; kas gevşetici (benzodiazepinler, baklofen, magnezyum); mekanik ventilasyon (gerekirse); yara debridmanı; yoğun destek tedavi. Mortalite uygun tedaviyle önemli ölçüde düşmüştür ama hala yüksek. Önleme: düzenli tetanoz aşısı (her 10 yılda bir takviye), kirli yara sonrası takviye aşı (10 yıl içinde aşı yapılmamışsa), erken yara yıkama ve dezenfeksiyon, kirli yara ya da ısırıklarda mutlaka acil değerlendirme. Tetanoz ihmal edilmemesi gereken bir tabloydur; dental kaynaklı trismusla karıştırılması ölümcül sonuçlanabilir.

Yaşadığınız tablo radyoterapi sonrası fibrotik trismustur ve baş-boyun radyoterapisinin bilinen, sık görülen geç komplikasyonlarından biridir. Mekanizması şudur: radyasyon dokulardaki hücreleri öldürmenin yanı sıra normal dokularda da hasar yaratır. Çiğneme kasları (özellikle masseter, medial pterygoid, lateral pterygoid) ve TME etrafındaki dokular radyasyon sonrası fibrotik değişiklikler geçirir. Bu fibrozis aylar ya da yıllar boyunca tedrici ilerler; sonuçta kasların elastikiyeti azalır, esneme kapasitesi düşer ve ağız açıklığı giderek kısıtlanır. Tablo genellikle radyoterapiden 6 ay-2 yıl içinde başlar ama bazı vakalarda yıllar sonra da gelişebilir. Tedavi yaklaşımı kapsamlı ve uzun vadelidir; bu tablonun "geri çevrilmesi" zordur, ancak ilerlemenin yavaşlatılması ve mevcut açıklığın korunması mümkündür. Erken müdahale her zaman daha iyi sonuç verir. Konservatif yaklaşım temeldir. Düzenli açma egzersizleri kritik: günde 3-4 kez, her seansta 5-10 dakika, ağzı tolere edebildiğince açma, kısa süre tutma, gevşetme, tekrarlama; bu egzersizleri ağrı sınırına kadar yapın, fazla zorlamayın. Üst üste dil basacağı tekniği: ağzı açın, en fazla sayıda dil basacağını üst üste koyup ağzınıza yerleştirin; tolere edebildiğinizde daha fazla ekleyin; bu pratik ve düşük maliyetli bir yöntemdir. Therabite ya da TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System gibi cihazlar mekanik aktif egzersiz sağlar; uzmanlık gerektiren cihazlardır ama radyasyon trismusunda etkili olduğu gösterilmiştir. Fizik tedavi: deneyimli bir fizik tedavi uzmanı ile yumuşak doku mobilizasyonu, masaj, ısı uygulama, ultrason, elektroterapi gibi yaklaşımlar kombine edilebilir. Sıcak nemli kompresler düzenli kullanılır. Ağız hijyenine özel önem: trismus nedeniyle ağız bakımı zorlaştığı için elektrikli diş fırçası, ara yüz fırçaları, su jeti gibi yardımcı araçlar önerilir. İleri vakalar için ek seçenekler: oklüzal splint kullanımı (eşlik eden TME sorunları varsa), pentoksifilin + tokoferol (E vitamini) kombinasyonu (bazı çalışmalarda fibrozisi azalttığı bildirilmiş, hekim önerisiyle), hyaluronidaz ya da steroid enjeksiyonu (seçili vakalarda), botulinum toksini (refrakter kas spazmlarında); cerrahi serbestleme (çok ileri vakalarda; nadiren). Beklentinizi gerçekçi yönetmek önemli: hedef "tam normale dönmek" değil, "mevcut açıklığı korumak ve mümkünse biraz iyileştirmek". Düzenli egzersiz ile ilerleme yavaşlar, bazı vakalarda bir miktar iyileşme sağlanır. Egzersizden vazgeçilirse ilerleme kaçınılmazdır. Multidisipliner yaklaşım gerekir: radyasyon onkoloğu, fizik tedavi uzmanı, diş hekimi, gerektiğinde maksilofasiyal cerrahi. Doredent'te trismus değerlendirmesi yapılabilir; ileri vakalar için fizik tedavi ve gerektiğinde maksilofasiyal cerrahi yönlendirmesi yapılır. Erken başlanan ve düzenli sürdürülen egzersiz programının önemi vurgulanır.

Evet, çok güçlü bir bağlantı vardır. Bruksizm (diş gıcırdatma ve sıkma) çiğneme kaslarına ve TME üzerine sürekli aşırı yük bindiren bir durumdur; uzun vadede çeşitli sorunlara yol açar ve trismus bunlardan biridir. Mekanizmayı kısa anlatmak gerekirse, bruksizmde gece ya da gündüz farkında olmadan dişler birbirine sürekli baskı yapar, çiğneme kasları (özellikle masseter ve temporal kaslar) saatlerce kasılı kalır. Bu sürekli yük zamanla kaslarda kronik gerginlik, mikro travmalar ve spazm yaratır; TME üzerine binen aşırı baskı disk yer değiştirmesi, kapsülit, eklem yüzey aşınması gibi sorunlara yol açar. Sonuç olarak ağız açıklığı tedrici ya da aniden kısıtlanabilir. Bruksizm kaynaklı trismusun farklı biçimleri olabilir. Sabah trismusu (en yaygın): geceleyin kas hiperaktivitesi sonrası sabah uyandığında çene sertliği ve ağız açma kısıtlaması; gün ilerledikçe biraz açılır. Akut TME kapalı kilidi: bruksizmin yarattığı kronik disk yer değiştirmesinin akut alevlenmesi; aniden kilitlenme, açılamama. Kas yorgunluğu trismusu: kronik kas gerginliğinin akut atak halinde ortaya çıkması. Sürekli orta düzey trismus: yıllar içinde gelişen kas fibrozisi ve eklem dejenerasyonu sonucu sabit bir açıklık kısıtlaması. Eşlik eden bulgular sıklıkla görülür: sabah baş ağrısı (özellikle şakak bölgesinde), kulak ağrısı (TME yansıması), boyun ağrısı, dişlerde aşınma ya da kırılma, dolgu ya da kron kayıpları, dişlerde hassasiyet, eşin ya da yakının "geceleri diş gıcırdattığını" bildirmesi, partnerin gözlemleri olmayabilir; gündüz sıkma şeklinde de olabilir, bilinçli ya da bilinçsiz. Tedavi yaklaşımı çok yönlüdür çünkü bruksizmin tek bir nedeni yoktur ve kronik bir tablodur. Birinci basamak gece plağı kullanımı: bu plak dişleri birbirinden ayırarak kasların sürekli temasını engeller, çiğneme kuvvetini dağıtır, TME üzerindeki yükü azaltır. Ölçüye göre kişiye özel plaklar daha etkilidir. Geceleri sürekli kullanılmalıdır. Konservatif tedaviler: sıcak uygulama, masaj (masseter ve temporal kasa), açma egzersizleri, NSAID, kas gevşetici (gerektiğinde, hekim önerisiyle). Stres yönetimi: bruksizm büyük ölçüde stres ile tetiklenir; egzersiz, yoga, meditasyon, gerektiğinde profesyonel destek. Refrakter vakalar için: masseter botoks uygulaması; botulinum toksini masseter kasına enjekte edilerek kas hiperaktivitesini geçici olarak azaltır. Etki 3-6 ay sürer, tekrar uygulanması gerekir. Etkili bir seçenektir. Eşlik eden TME sorunları için eklem splinti. Ağrı geçince kullanmama hatası: çoğu hasta gece plağını "ağrı geçince" bırakır; bu durumda bruksizm devam ettiği için sorun geri döner. Plak kalıcı bir bakım aracıdır, hayat boyu kullanım önerilir. Diş tedavilerinin korunması: bruksizmi olan hastalarda yapılan dolgu, kron, implant gibi restorasyonlar koruyucu plak olmadan kırılma riski yüksektir. Doredent'te bruksizm değerlendirmesi yapılır, kişiye özel gece plağı hazırlanır. TME muayenesi sonrası gerekirse ek konservatif yaklaşımlar ya da masseter botoks önerilir. Trismus belirgin ise mutlaka değerlendirme yapılmalıdır; ihmal edilen bruksizmin TME ankilozisine kadar ilerleyebilen kronik bir tablo yaratabileceği akılda tutulmalıdır.

Bu zorlu bir durum ama çözümsüz değil; trismus dental tedaviyi engelleyebilir ama bazı yaklaşımlar bu engeli aşmaya yardımcı olur. Önce şunu vurgulamak gerekir: dental sorununuzu (özellikle apse, derin çürük, perikoronit gibi enfeksiyon kaynaklı tablolar) ihmal etmemelisiniz çünkü bu tablolar kendi başlarına ek trismus, sistemik enfeksiyon ve hayati tehlike oluşturabilir. "Ağzım açılmıyor, gidemiyorum" yaklaşımı tehlikelidir. Aşağıdaki adımlar yardımcı olabilir. Birinci adım: trismusun şiddetine göre yaklaşım belirlemek. Hafif trismus (20-30 mm açıklık): çoğu dental tedavi mümkündür; küçük aletler, çocuk muayene aletleri, mikroskobik yaklaşımlar kullanılabilir. Hekiminize durumu önceden bildirin, alternatif teknikler düşünülebilir. Orta trismus (10-20 mm açıklık): standart tedavi zorlaşır; bazı işlemler yapılabilir ama sınırlıdır. Trismusun azaltılması için ön tedavi gerekebilir. Şiddetli trismus (10 mm altı): standart dental tedavi neredeyse imkansızdır; trismusun ön plana alınması ve azaltılması önceliklidir. İkinci adım: trismus kaynağını tedavi etmek. Trismus yapan tablo (apse, perikoronit, kas spazmı) tedavi edildiğinde ağız açıklığı artar ve dental tedavi kolaylaşır. Apse drenajı, antibiyotik tedavisi, kas gevşetici, NSAID, sıcak uygulama, fizik tedavi gibi yaklaşımlar 1-2 hafta içinde önemli iyileşme sağlayabilir. Üçüncü adım: pre-tedavi açma egzersizleri. Ağzı tedrici açmak için: yumuşak nemli sıcak kompres uygulayın, parmaklarla ya da üst üste konulan dil basacaklarıyla ağzı yavaşça açmaya çalışın, ağrı sınırına kadar gidin, durun, tekrarlayın, günde birkaç kez yapın, hafif ağrı kesici alabilirsiniz. Bu egzersizler birkaç hafta içinde ağız açıklığını biraz artırabilir. Dördüncü adım: trismusun aşılması için özel teknikler. Hekimler trismus durumlarında bazı teknikler kullanabilir: ağız açıcı (Molt mouth prop, Whitehead retractor) yardımıyla pasif açıklık sağlanabilir; küçük çocuk dental aletleri kullanılabilir; ultrasonik temizleyici ya da endodontik mikroskop ile dar alanda çalışılabilir; bazı vakalarda sedasyon altında tedavi mümkündür (hasta gevşeyince kas spazmı azalır); genel anestezi son seçenek olabilir; bu durumda hastanede tedavi planlanır. Beşinci adım: alternatif tedavi planlamaları. Hekiminiz aciliyet ve klinik tabloya göre alternatifler önerebilir: konservatif yaklaşım (antibiyotik + ağrı kesici + takip), iki aşamalı tedavi (önce trismusun çözümü, sonra dental tedavi), genel anestezi altında tedavi (özellikle çoklu işlem gerekiyorsa), hospital değerlendirmesi (Ludwig anjini ya da derin enfeksiyon şüphesinde). Altıncı adım: acil durumda hastaneye başvurma. Aşağıdaki belirtilerden biri varsa derhal acil servise gidin: hızla artan yüz şişliği, yutma ya da nefes güçlüğü, yüksek ateş, sistemik bulgular, trismusla birlikte derin enfeksiyon belirtileri. Doredent yaklaşımı: Doredent'te trismuslu hastalar değerlendirildiğinde mevcut ağız açıklığına uygun teknikler değerlendirilir. Konservatif yaklaşım denenir, gerekirse trismus için ön tedavi planlanır. Acil müdahale gereken vakalar için maksilofasiyal cerrahi ya da hastane yönlendirmesi yapılır. WhatsApp hattı (0551 261 4212) üzerinden durumu önceden iletmek pratik bir başlangıçtır; hasta koordinatörü uygun yaklaşımı planlar. "Açılmıyor diye gidemem" yaklaşımı yerine, durumu doğrudan iletmek ve birlikte çözüm bulmak en doğru yaklaşımdır.

Evet, mutlaka ciddiye almanız gerekir. Yıllar içinde tedrici gelişen, ağrı eşlik etmeyen ağız açıklığı azalması "selim bir bulgu" gibi görünebilir ama altta yatan birkaç farklı tablo olabilir ve bazıları erken tanı gerektirir. Bu tablonun değerlendirilmesi önemli çünkü ihmal edilen bazı nedenler ciddi prognoz farkı yaratır. Olası nedenleri sırayla değerlendirelim. TME osteoartriti ve dejenerasyon: yıllar içinde gelişen eklem dejenerasyonu ağız açıklığını tedrici azaltabilir. Genellikle hafif rahatsızlık, sabah sertliği, krepitasyon (kum sesi) eşlik eder. Tedavi konservatif yaklaşımdan başlar; eklem splinti ve fizik tedavi etkili olabilir. TME ankilozisi: eklem yüzeylerinin birbirine yapışması; çocukluk dönemi travması, enfeksiyon ya da inflamatuar hastalık sonrası gelişebilir. Yıllar içinde ağız açıklığı çok düşük seviyelere iner. Cerrahi tedavi (artroplasti, alloplastik replasman) gerekir. Kronik fibrotik tablolar: önemli bir grup vaka. Radyoterapi sonrası fibrozis: baş-boyun bölgesi radyoterapisi öyküsü olan hastalarda yıllar sonra bile gelişebilir. Skleroderma: sistemik bağ doku hastalığı; ciltte sertleşme, eldiven gibi gerginlik eşlik eder. Romatoloji takibi gerekir. OSMF (oral submukoz fibrozis): betel nut, gutka çiğneme öyküsü olan hastalarda; mukozada beyazlaşma. Bu maddelerin Türkiye'de kullanımı sınırlıdır ama göçmen popülasyonda görülebilir. Premalign tablodur. Tümör kaynaklı trismus (en kritik düşünülmesi gereken): açıklanamayan, yavaş ilerleyen, ağrısız ya da hafif rahatsızlık eşlik eden tek taraflı trismus tümör habercisi olabilir. Oral kavite kanserleri (özellikle posterior bölge), parotis tümörleri, infratemporal fossa tümörleri, nazofarenks kanseri, metastatik lezyonlar bu listede. Erken tanı konulan vakalarda prognoz çok daha iyi; geç tanı yaşamı tehdit eder. Bu yüzden tümör ekartesi kritiktir. Risk faktörleri varsa daha da dikkatli olunmalı: sigara, alkol, HPV enfeksiyonu, betel nut çiğneme. Nörolojik nedenler: oromandibular distoni gibi nadir nörolojik tablolar; hareket bozukluğu uzmanı değerlendirmesi gerekir. Ne yapmalı? Aşağıdaki adımlar önerilir: detaylı bir diş hekimi ya da maksilofasiyal cerrahi muayenesi yaptırın, kapsamlı görüntüleme istenir (panoramik röntgen, CBCT, gerekirse MR), TME değerlendirmesi yapılır, intraoral detaylı muayene (özellikle posterior bölge, dil kökü, tonsil bölgesi) yapılır, lenf bezi taraması yapılır, şüpheli lezyon varsa biyopsi planlanır. Risk faktörleri sorgulanır. Multidisipliner yaklaşım gerekebilir: maksilofasiyal cerrahi, KBB, onkoloji, romatoloji, fizik tedavi. Asla "ağrı yok, geçer" diye düşünmeyin: ağrısızlık güven verici bir bulgu değildir; bazı kronik fibrotik ya da tümör kaynaklı tablolar ileri evrelere kadar ağrısız seyreder. Doredent'te bu tip vakalarda kapsamlı değerlendirme yapılır; gerektiğinde uygun uzmanlara yönlendirme planlanır. Erken tanı en büyük avantajdır; geçen her ay tanı ve tedavi seçeneklerini etkileyebilir. Yıllar içinde gelişen, açıklanamayan herhangi bir bulgu sağlık açısından mutlaka değerlendirilmelidir.